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债权申报登记表

日期:2017-02-04

常熟市卓辉针纺织有限公司破产清算案债权申报登记表

 编号:

债权人基本情况

全称

 

申报时间

年   月   曰

住所

 

邮编

 

开户行及账号

 

法定代表人

 

身份证号

 

代理人基本情况

姓名

 

身份证号

 

电话

 

邮编

 

地址

 

申报债权金额

 

原始债权

孳息债权

债权发生期间

债权性质

 

 

 

 

财产担保债权 金额

 

担保标的

担保物价值

担保债权发生时间

担保种类

 

 

 

 

最后一次主张债权时间

年    月    日

债权是否为连带债权

是( );金额:               元

否 ( )

债权是否有连带债务人

是( )

否 ( )

是否为求偿权或将来求偿权

是( )

否 ( )

是否附有条件或期限

是( )

否 ( )

是否诉讼、仲裁未决的债权

是( )

否 ( )

有无判决、裁定或仲裁裁决

有( )

无 ( )

债权基本事实

 

债权证明文件

序号

文件名称

页数

是否与

原件核

对一致

备注

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

10

 

 

 

 

11

 

 

 

 

备注

此表填妥后,将此表(加盖公章)、联系地址确认书、年检的企业法人营业执照复印件或自然人身份证明复印件、法定代表人身份证明书、法定代表人身份证复印件、

授权委托书及代理人身份证复印件、证明材料等一同提交。

 

债权人声明:

1、本人承诺,本债权申报登记表内容为真实,所提供之复印件与正本亦均相符,如有不实愿负法律责任。

2、本人已知晓,本次债权申报登记不构成确权,不构成对无效债权(包括但不限于已过诉讼时效的债权等)的重新有效确认。

3、本人已知晓管理人将通过网络发布与债务人破产清算有关的各项通知和文书。

申报材料提交日期:      年    月    日

债权人(委托代理人)签章:

 

接受文件人签收:

备注

 

 

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